Gratis deelname voor Agis-verzekerden!
Stoppen met roken
Mijn start
- Ja, ik wil graag van het roken af!
Ik schrijf me daarom in voor het Moos-programma en doe mee met de Countdown van:
MAART 2012
APRIL 2012
MEI 2012
achternaam
voornaam
adres
postcode
woonplaats
e-mail
mobiel
Ik wil graag:
deelname Countdown incl. persoonlijk stop-advies
met boek
à € 67,50
deelname Countdown incl. persoonlijk stop-advies
zonder boek
à € 57,50
Het bedrag s.v.p. overmaken op giro 402.666 t.n.v. Artica projecten, Amsterdam. Na ontvangst van betaling ontvang je een bevestiging met alle nodige informatie om te starten.
LET OP!
Ben je aanvullend verzekerd (compleet/comfort/comfortplus) bij
AGIS
dan wordt deelname volledig vergoed. Vul dan s.v.p. gevraagde gegevens in.
verzekeringsnummer
voorletters
geboortedatum
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Een groeiend aantal verzekeringsmaatschappijen vergoedt het Moos-systeem. Wil je een rekening om het bedrag te declareren, stuur dan een mail naar
info@moos-methode.nl
Ik weet van de Countdown via
krant
televisie
internet
via via
huisarts
anders
Controleer s.v.p. nog even of je gegevens correct zijn ingevuld!
